Современные подходы в лечении больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата

При оказании медицинской помощи и лечении пострадавших необходимо выполнить следующие задачи: сохранить жизнь больного, восстановить целость поврежденной кости,  функцию поврежденной конечности и прежнюю работоспособность больного.

При этом должны быть соблюдены следующие принципы лечения больных:

— оказание помощи в экстренном порядке;

— репозиция отломков должна проводиться при адекватном обезболивании;

— при переломах со смещением отломков репозиция должна быть проведена с применением консервативных или оперативных методов (по показаниям);

— до наступления консолидации отломки должны находиться в неподвижном состоянии.

Восстановительное лечение должно начинаться как можно раньше и способствовать быстрейшему восстановлению функции поврежденного органа и работоспособности пострадавшего.

 Для выполнения этих задач и осуществления принципов лечения должны быть применены все известные и доступные  методы лечения.

В ортопедо-травматологической практике применяются как консервативные, так и оперативные методы. Каждый из ниже перечисленных методов по показаниям применяется во всех клиниках. При этом предпочтение отдают тем методам, которые в данной конкретной ситуации наиболее рациональны. Выбор метода лечения зависит, прежде всего, от научного направления школы данного лечебного учреждения.

Консервативный способ лечения современной травматологии и ортопедии представлен фиксационным и экстензионным методом.

Фиксационный метод лечения предполагает применение гипса и других материалов для создания покоя поврежденного (больного) сегмента конечности. При этом повязка не оказывает никакого влияния на костные отломки, а только фиксирует поврежденный сегмент или часть конечности. Поэтому, после уменьшения отека сегмента, заключенного в гипсовую повязку, возможно появление вторичного смещения отломков.

Данный метод применяется при переломах без смещения отломков, после одномоментной ручной репозиции отломков, при обширных повреждениях мягких тканей, иногда – после операций на сегментах опорно-двигательного аппарата. Фиксационный метод лечения относительно прост, позволяет быстро восстановить двигательную активность пострадавшего. Современными материалами позволяющими заменить гипсовые повязки- полимерные повязки применяемые для фиксации переломов Скотч-каст и Софт-каст. Преимущества этих материалов- легкость, влагостойкость, воздухо- и влагопроницаемость.

Экстензионный метод лечения. При травматических повреждениях конечностей в нашей стране широко применяется метод постоянного скелетного вытяжения. Манжетное, клеевое и другие способы вытяжения применяются как вспомогательные.

Метод применяется в тех случаях, когда одномоментную ручную репозицию провести не удается. При некоторых видах и локализациях переломов он является основным (переломы диафиза плеча, бедра, голени). Длительный постельный режим. Как неотъемлемая часть этого метода лечения переломов, не позволяет его широко применять у лиц пожилого и старческого возраста. У детей из-за имеющихся зон эпифизарного роста в трубчатых костях, применение скелетного вытяжения с большими грузами весьма ограничено. Некоторые детские травматологи рекомендуют применять этот метод начиная только с подросткового возраста.

Для лечения методом постоянного скелетного вытяжения необходимо провести спицу Киршнера через определенную точку в зависимости от места перелома. Спица проводится под местной анестезией.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный метод лечения. Так назвал его основоположник профессор Илизаров Г. А. Он же предложил и аппарат собственной конструкции, который состоит из металлических колец различного диаметра и телескопических штанг для соединения этих колец. Сущность этого полуоперативного –полуконсервативного метода лечения заключается в том, что в зоне повреждения кости не вмешиваются. Иногда даже не вскрывается место перелома.  Выше и ниже перелома проводят по две пары спицы (такие же, как для скелетного вытяжения, только большего диаметра) во взаимоперпендикулярных плоскостях. Затем попарно эти спицы закрепляют в кольцах, которые между собою соединяются штангами, чаще всего последовательно. Аппарат, состоящий из 4 колец (по два — на центальном и периферическом отломке), позволяет репонироватьотломки и создать достаточную компрессию в зоне перелома  для надежного сращения имеющегося повреждения. При ложных суставах вначале создают достаточную компрессию, позволяющую разрушить мягкие ткани в зоне патологического процесса, а затем начинают постепенное удаление колец аппарата друг от друга — дистракцию, добиваясь “оживления” репаративногоостеогенеза в месте ложного сустава,  достигая полной консолидации и восстановления непрерывности кости. С помощью аппарата своей конструкции  Илизаров предложил производить и удлинение конечностей.

Оперативный метод лечения. Сущность метода состоит в том, что идеальная репозиция отломков достигается открытым способом, а надежная их фиксация осуществляется металлоконструкциями различного вида. Ошибочно думать, что регенерация костной ткани после металлоостеосинтеза улучшается. “Скорость остеогенеза” – величина постоянная, и наличие инородного тела, которым является металлический фиксатор, в зоне перелома не может способствовать быстрейшему срастанию перелома. Однако, к  достоинствам метода следует отнести его надежность, хотя вскрытие места повреждения кости может приводить к довольно тяжелым местным осложнениям.

Операция показана при интерпозиции мягких тканей и осколков в зоне перелома, попадании между осколками мышц, фасций, мешающих образованию костной мозоли, при невправимых (например, изолированный перелом большеберцовой кости) и неудерживаемых переломах (при косой плоскости излома, винтообразных переломах), при безуспешной закрытой ручной репозиции отломков.

 Для остеосинтеза применяют различные металлоконструкции. В последние годы широкое распространение получил накостный остеосинтез компрессирующими пластинами с шурупами. Способ позволяет надежно фиксировать отломки на весь период консолидации и полностью отказаться в послеоперационном периоде от средств внешней фиксации поврежденной конечности. Это значительно сокращает сроки реабилитации пострадавших.

Следует отметить, что количество осложнений значительно больше у оперированных больных, чем у тех, кому применялись консервативные методы лечения. Поэтому в предоперационном периоде следует тщательно обследовать пострадавшего на предмет выявления противопоказаний к оперативному вмешательству. К ним относятся общее тяжелое состояние больного, обусловленное сопутствующей травмой. В этих случаях проводят предварительное лечение переломов на фоне адекватной терапии доминирующей травмы.

Один из подходов, который сейчас активно развивается, — двухэтапное лечение, когда с помощью чрескостного остеосинтеза таза и вертлужной впадины восстанавливается анатомия, а затем проводится внутренняя фиксация. Преимущество этого подхода в его малоинвазивности: через минидоступы производятся остеотомии с наложением аппарата внешней фиксации, за счет чего восстанавливается форма тазового кольца. Потом задние отделы таза фиксируются чрескожно специальными винтами, которые проходят через подвздошную кость в крестец или сквозь крестец в другую подвздошную кость, а передний отдел — либо винтами закрыто, либо пластиной. Аппарат накладывается на относительно небольшой период времени, это громоздкая и некомфортная для пациента конструкция, так что, полагаю, больные не сильно огорчены, что приходится делать две операции вместо одной.

ВНУТРИКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Применяются стержни различной формы в поперечном сечении: в виде листа клевера, круглые, плоскоовальные, трехгранные, четырехгранные, полусферические, U-образные, желобоватые. Различают открытый и закрытый внутрикостный остеосинтез. При закрытом после сопоставления обломков с помощью специальных аппаратов вводят через небольшой разрез вдали от места перелома по проводнику через костномозговой канал длинный полый металлический стержень. Проводник удаляют и рану зашивают. При открытом внутрикостном остеосинтезе зону перелома обнажают, обломки репонируют в операционной ране, а затем вводят стержень в костномозговой канал. Преимущество заключается в том, что для этого метода не требуется специальная аппаратура для репозиции обломков, технически проще качественно сопоставить обломки. Недостатком является необходимость обнажать зону перелома, что увеличивает травматизацию мягких тканей и опасность инфекции.

Блокируемый интрамедуллярный остеосинтез позволяет за достаточно короткий период времени вернуть пациента к полноценной жизни. Травмы одного сегмента по тяжести могут быть разными, поэтому о средних сроках сращения переломов говорить не имеет большого смысла. К примеру, высокоэнергетическая травма приводит к тяжелым повреждениям тканей, нарушению кровообращения и удлиняет сроки сращения переломов до 10–12 месяцев. «Внутренний протез кости», которым по существу является блокируемый интрамедуллярный гвоздь, позволяет пациенту с раннего периода после операции двигаться, наступать на больную ногу, ходить в обычной одежде.

Важно отметить, что раньше для пациентов, у которых наблюдался гнойный процесс в костях, использование внутренней фиксации было недопустимо. На сегодняшний день общими усилиями российских и зарубежных ортопедов предложено неплохое решение: на титановый стержень, который вводится в медуллярный канал, наносится антибактериальное цементное покрытие. Для этого берется тот же цемент, что используется для эндопротезирования. В него добавляются антибиотики, затем получившаяся масса выдавливается в силиконовую трубку, в которую помещается стержень. Далее цемент полимеризуется, образуя устойчивое покрытие, а трубка срезается. Такой стержень можно устанавливать, не опасаясь возникновения инфекции.

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Впервые накостный остеосинтез был предложен Лейном в 1982 году. Это способ применяется при переломах различной локализации и вида: оскольчатых, косых, винтообразных, поперечных, околосуставных и внутрисуставных вне зависимости от формы и изгиба костномозгового канала. В большинстве своем фиксаторы для накостного остеосинтеза представляют собой различной формы и толщины пластинки, соединяемые с костью при помощи винтов.

Следует отметить, что при остеосинтезе кости применяют пластины DSP и LSP. При остеосинтезе пластиной LSP, обеспечивающей стабильную фиксацию отломков, применяется способ блокирования головки винта с резьбой в пластине, где также есть резьба и таким образом создается накостный каркас и фиксация становится сверхстабильной.

В данный момент существует методика малоинвазивного накостного остеосинтеза пластинами (MIO). Суть методики в постановке пластин из минидоступа на коже на расстоянии от перелома и фиксация винтами пластины на кость при  помощи специального направителя. Достоинство методики это малые накожные разрезы в сочетании со стабильным остеосинтезом.

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ  КОСТИ ГИДРАВЛИЧЕСКИМ СТЕРЖНЕМ FIXION.

При использовании гидравлического стержня Fixion достаточно минидоступа (разрез 3 см) в области головки плеча, что исключает возможность развития болевого синдрома и позволяет начать ранние движения в суставах со 2—3 дня после операции. Продолжительность операции сокращается до 30 минут. Значительно возрастает стабильность фиксации отломков в результате равномерного заполнения мозговой полости кости стержнем. Практически исключается возможность поражения лучевого нерва. Таким образом, интрамедуллярный остеосинтез гидравлическим стержнем Fixion является операцией выбора при диафизарных переломах плечевой кости.

ТОТАЛЬНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ — это замена поврежденного сустава на искусственныйэндопротез. Тотальное эндопротезирование — одно из главных достижений этого столетия. Много десятилетий тому назад сравнительно простая конструкция тазобедренного сустава вдохновила врачей и медицинских техников на создание искусственной копии. Со временем исследования и совершенствование техники операции и используемых материалов привели к огромным достижениям в области тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Эндопротез состоит из двух основных частей: чашки и ножки. Шаровидная головка располагается на ножке и вставляется в чашку эндопротеза. Материалы, используемые для искусственного сустава — это специальные сплавы металлов, сверхпрочный полиэтилен и керамика, разработанные специально для эндопротезирования. Они обеспечивают отличную тканевую совместимость, абсолютно безболезненное движение, максимальную прочность и долговечность эндопротеза. Обычно поверхности эндопротеза, контактирующие друг с другом, включают керамическую или металлическую головку, установленную в полиэтиленовую чашку. Они могут быть также полностью металлическими или полностью керамическими.

ВАЛЬГУСНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ большого пальца стопы, называемая в народе «косточки на ногах» или «шишки на ногах» — это одно из самых распространенных заболеваний стопы, которое клинически выглядит как отклонение большого пальца внутрь стопы. Проявляется болями, препятствует ношению нормальной обуви из-за образовавшейся «косточки» у основания большого пальца, на подошвенной поверхности образуются натоптыши, омозолелости, затрудняющие ходьбу из-за резкой болезненности.

         Данная патология представляет собой не только косметическую проблему (визуально уродливая стопа), но и ортопедическую. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ деформации до конца не ясны, однако замечено, что большую роль в развитии деформации играют плоскостопие, генетика, эндокринные нарушения, остеопороз.

         При наличии вальгусной деформации стопы очень важно как можно раньше обратиться к ортопеду.

ЛЕЧЕНИЕ вальгусной деформации большого пальца стопы
При начальных признаках деформации большого пальца возможно использование ортопедических приспособлений (стельки,  супинаторы, силиконовые межпальцевые валики, пальцевые корректоры, стяжки и др.), теплых ванночек для ног, массажа и физиотерапевтических процедур и т.д.

Но эти методики, также как и средства «народной» медицины (компрессы, капустные листья, йодовые сеточки) дают лишь временный эффект — уменьшение болевого синдрома и воспаления в области косточки, но не являются радикальным решением главной проблемы – исправления деформации сустава. Методом выбора является оперативное лечение, позволяющее произвести коррекцию имеющейся деформации и получить хороший эстетический результат.

Что же может предложить современная ортопедия? В настоящее время для оперативного лечения стоп с вальгусным отклонением I пальца предложено более 300 способов и их модификаций.  Малотравматичный способ коррекции деформации первого пальца без использования металлоконструкций и гипса, позволяет уже многие годы добиваться желаемых для пациентов результатов.Тенденции современной ортопедии — использовать малоинвазивные вмешательства.Появилась методика перкутанной хирургии стопы, которая изначально рассматривалась как способ разгрузить стационары и перевести лечение патологии стопы в область амбулаторной хирургии.

В 1970-х гг. пионерами этого метода были SeymourKessler, D.P.M., AbramPlon, MarvinArnold, D.P.M., которые начали выполнять остеотомию Wilson через небольшие проколы кожи натыльной и боковой поверхностях стопы при помощи специальных буров.

Scarf-остеотомия используется для коррекции умеренно выраженной вальгусной деформации большого пальца. Это более универсальная операция (по сравнению с остеотомией по Chevron), имеющая целый ряд преимуществ, таких как возможность латерального смещения и внутренней ротации фрагмента головки плюсневой кости, что позволяет добиться большей конгруэнтности суставных поверхностей.

Таким образом, различные методы лечения имеют право на существование и применение. Главное – выбрать оптимальный метод лечения с минимальным риском для здоровья пациента.

Главный специалист травматолог

управления здравоохранения Липецкой области,

зав. травматолого-ортопедическим отделением ГУЗ «ЛОКБ»

  Шакалов Д.Н