«Новые методы лечения сахарного диабета с помощью инсулиновой помпы»

Несмотря на значительные достижения за последние 10-15 лет в области диабетологии, сахарный диабет вообще и особенно СД 1 типа все еще остается неизлечимым заболеванием, и для сохранения жизни и трудоспособности больной должен постоянно получать инсулинотерапию, которая является не патогенетической, а заместительной терапией. Поэтому инсулинотерапия остается пожизненной, что естественно создает определенные трудности как для больного, так и для врача, в связи с необходимостью поддержания состояния углеводного обмена близкого к тому, которое имеется у здорового человека. Современная медицина располагает большим набором отечественных и импортных препаратов инсулина человека и его аналогов, с помощью которых возможно поддержание компенсации углеводного обмена на протяжении длительного периода.

Средства для введения инсулина в настоящее время представлены одноразовыми инсулиновыми шприцами, которые используются для введения флаконированного инсулина. В России все больные СД 1 типа и большинство больных СД 2 типа пользуются инсулиновыми ручками, что существенно повышает удобство лечения инсулином. Их два типа — многоразового использования, когда использованный картридж с инсулином можно заменить на новый, и «одноразового», когда ручку выбрасывают вместе с использованным картриджем. Особенно они полезны при частых ежедневных инъекциях инсулина, поскольку упрощают технику введения инсулина и повышают точность его дозирования. Самыми дорогими и технически сложными устройствами для введения инсулина являются носимые дозаторы инсулина (инсулиновые помпы). Первый прообраз инсулиновой помпы был разработан в 1963 году доктором Арнольдом Кадишем в США. У его сына был сахарный диабет, стремясь ему помочь, доктор Кадиш решил сделать устройство, которое будет работать как поджелудочная железа. Тогда он и создал первый прототип инсулиновой помпы, которая была размером с большой рюкзак и вводила одновременно инсулин и глюкагон. К сожалению, из-за размеров, сложности использования, а также недостаточной точности введения инсулина это медицинское устройство не нашло широкого применения ни в клинической практике, ни в науке. Однако это решение стало толчком к дальнейшему развитию инсулиновых помп. В конце 1970-ых концепция введения инсулина в наиболее физиологической форме (а именно постоянно и в малых количествах) получила дальнейшее развитие. В нескольких частях мира множество исследователей проводили попытки постоянного внутривенного введения инсулина. После этих первых успешных попыток постоянного внутривенного введения инсулина, встал вопрос о физиологичной замене инсулина с помощью подкожного введения.

Инсулинотерапия с помощью дозатора или помпы начала активно внедряться в практику лечения сахарного диабета уже с начала 1970-х гг. В последующие годы было показано, что именно такой способ введения инсулина имеет определенные преимущества.

Общеизвестно, что инсулин у здорового человека секретируется непрерывно. Однако условно секрецию инсулина можно разделить на 2 компонента. Первый компонент — базисный или базальный инсулин; это то количество инсулина, которое поступает в кровь постоянно, оно необходимо для процессов жизнедеятельности организма. В ответ на принятую пищу в кровь выделяется дополнительное количество инсулина для компенсации повышения уровня глюкозы крови после еды — это второй компонент. Этот инсулин мы условно можем назвать «пищевым», или болюсным. Задача любой инсулинотерапии, которую мы назначаем, — максимально имитировать физиологическую секрецию инсулина. Такой вид терапии получил название «базис-болюсная инсулинотерапия». При обычной интенсифицированной инсулинотерапии инсулин продленного (либо средней продолжительности) действия имитирует базальную секрецию, а инсулин короткого (или ультракороткого) действия имитирует пищевой компонент секреции инсулина. Инсулиновая помпа использует только 1 вид инсулина (короткого или ультракороткого действия), при этом он вводится каждые 2-4 мин, имитируя базальную секрецию, и на каждый прием пищи, имитируя поступление «пищевого» инсулина.

Главными целями помповой инсулинотерапии (ПИТ) являются: поддержание уровня глюкозы, близкого к целевым; предотвращение возникновения острых и прогрессирования хронических осложнений СД, улучшение качества жизни пациента (свободный режим питания, свободный режим физических нагрузок).

Поскольку при интенсивной инсулинотерапии используются 2 вида инсулина, то при его введении получается 4-5 инъекций в сутки. При ПИТ катетер, который устанавливается под кожу, меняется 1 раз в 3 дня, поэтому это всего 10-15 уколов в 1 мес. При интенсивной инсулинотерапии любой вид инсулина попадает в подкожное депо, а затем всасывается в кровь. При терапии с помощью дозатора в подкожную клетчатку попадают очень маленькие дозы инсулина, которые сразу всасываются, не образуя депо. С одной стороны, это достоинство: инсулин поступает в кровь быстрее. Но, с другой стороны, если по каким-то причинам помпа перестала подавать инсулин, то декомпенсация углеводного обмена может произойти достаточно быстро. Поэтому необходимо тщательно следить за работой помпы и местами постановки подкожного катетера

Только ПИТ дает возможность моделировать действие «пищевого», или прандиального инсулина. Общеизвестно, что продукты, используемые в питании, имеют разные гликемические индексы. Гликемический индекс показывает, насколько повышается уровень ГК после употребления того или иного продукта. Продукты с высоким гликемическим индексом дают резкое и быстрое повышение уровня ГК, с низким — медленное и небольшое повышение гликемии. При использовании интенсивной инсулинотерапии повлиять на скорость всасывания инсулина короткого (ультракороткого) действия для коррекции пиков гликемии после потребления продуктов с разными гликемическими индексами практически невозможно. ПИТ позволяет изменить подачу инсулина таким образом, чтобы пик гликемии совпал со скоростью подачи инсулина, пролонгированного болюса.

При сравнении эффективности ПИТ и режима многократных инъекций инсулина на уровень гликемического контроля и качества жизни показано достоверно большее снижение уровня ГК в течение дня и пикированного гемоглобина (НЬА1с), частоты диабетического кетоацидоза и тяжелых гипогликемических реакций у пациентов, получающих ПИТ. Причем аналогичные изменения метаболического контроля СД получены у пациентов с СД и 1-го, и 2-го типа.

Несмотря на очевидные преимущества, ПИТ может быть назначена не каждому пациенту. Многие пациенты (особенно с СД 1-го типа) ошибочно полагают, что перевод на инсулинотерапию с помощью инсулинового дозатора автоматически ведет за собой улучшение компенсации СД. Это совсем не так. Во-первых, пациент должен регулярно использовать самоконтроль. Если он не хочет измерять и записывать уровень ГК, вести дневник самоконтроля, не готов активно изменять дозы инсулина, то использование ПИТ не приведет к улучшению гликемии. Именно поэтому назначение ПИТ пациенту с впервые выявленным СД, не умеющему использовать самоконтроль, не даст желаемого результата. Во-вторых, пациент должен быть очень ответственным и психологически стабильным, проявлять готовность четко следовать рекомендациям врача.

Показаниями к ПИТ являются: высокий уровень НЬА1с (>7,5%) или значительные колебания гликемии у пациентов, принимающих инсулин, и невозможность достичь удовлетворительного гликемического контроля на интенсифицированной инсулинотерапии; гипогликемии — частые, ночные, вследствие физической активности, неопознанные (скрытые); беременность или подготовка к беременности; частый диабетический кетоацидоз, частые госпитализации; феномен «утренней зари»; гастропарез; необходимость в гибком режиме приема пищи и нормализации стиля жизни; низкая потребность в инсулине.

Как и любой метод лечения, постоянная подкожная инсулинотерапия имеет не только свои показания и противопоказания, но и осложнения. Во-первых, как было замечено выше, если помпа по каким-либо причинам перестала вводить инсулин (работает в режиме остановки, в катетер попал воздух. произошла утечка инсулина), то очень быстро развивается гипергликемия. Поэтому помпа, как и любой медицинский прибор, требует постоянного контроля со стороны пациента. Во-вторых, так же как и при любой инсулинотерапии, постановка катетера в одно и то же место может вызвать развитие липогипертрофии.

При переводе на ПИТ важно правильно рассчитать суточную дозу вводимого инсулина. Известно, что при переводе на инсулинотерапию с помощью дозатора суточная потребность в инсулине снижается на 20-30%.

Таким образом, непрерывное подкожное введение инсулина с помощью дозатора может стать инструментом, помогающим пациенту контролировать свое заболевание. Однако перевод на постоянную подкожную инфузию инсулина тех, кто не способен управлять диабетом при помощи множественных инъекций инсулина, тех кто не хочет или не может ответственно относиться к своему заболеванию, обречено на провал.

Врач-эндокринолог эндокринологического отделения

ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница»

С.Н. Огуля