«Нарушение сна в детском возрасте»
Нарушение сна у детей – явление довольно распространенное. По данным одного из опросов 25% детей в возрасте от 1 до 5 лет имеют проблемы со сном. В педиатрической практике встречаются нарушения сна из всех шести категорий, упомянутых в Международной классификации расстройств сна: инсомнии, расстройства дыхания во сне, гиперсомнии, парасомнии, расстройства движений во сне и расстройства цикла «сон – бодрствование».
Наиболее распространенной проблемой являются инсомнии, которые представляют собой клинический синдром с наличием трудностей засыпания, поддержания сна или ранними утренними пробуждениями, ощущением невосстанавливающегося или некачественного сна. При этом должно выполняться условие наличия достаточного времени и условий для сна, а также наличествовать одно или несколько проявлений во время бодрствования: ощущение усталости, нарушение внимания, концентрации или памяти; социальная или бытовая дисфункция или школьная неуспеваемость, расстройство настроения или раздражительность; дневная сонливость; снижение уровня мотивации, инициативности или энергичности; склонность совершать ошибки на работе или во время управления транспортным средством; ощущение напряжения, головные боли. У детей наиболее частыми симптомами, сопутствующими нарушениям сна, являются: дневная гиперактивность, нарушение внимания и эмоциональная лабильность, что может расцениваться как проявление соматической патологии (у младших детей) или синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у более старших.
В педиатрической практике наиболее часто встречаются две формы инсомнии: поведенческая и обусловленная нарушением гигиены сна. Поведенческая характеризуется независимостью засыпания от наличия определенных условий — укачивания на руках, кормления, присутствия родителей в непосредственной близости. Наиболее характерным проявлением этого типа являются частые ночные пробуждения с требованием подхода родителей, например до 5-10 раз за ночь приходится подходить к ребенку, вынимать его из кроватки и укачивать на руках или предлагать бутылочку с питьем. При этом ребенок быстро успокаивается и засыпает. Наиболее часто нарушение засыпания встречается у детей 2-го полугодия жизни (в 25-30% популяции грудного возраста). Вероятность развития этого типа поведенческой инсомнии во многом определяется культурными факторами. К ним относят: совместный сон, грудное вскармливание, возрастной период от 9 до 12 месяцев; прохождение определенных этапов развития, как моторного (ползанье, вставание), так и психического (тревога отделения). События, временно нарушающие сон, такие как колики, инфекционные заболевания, поствакцинальные реакции, изменения режима, также могут провоцировать установление вредных ассоциаций засыпания как отражение попыток родителей помочь ребенку. На формирование привычек сна также оказывают влияние темперамент ребенка, родительская раздраженность и материнская депрессия. Последствиями поведенческой инсомнии по типу нарушения ассоциаций засыпания для детей является увеличение времени ночного бодрствования, снижение общего количества сна, для родителей нарушение сна ребенка выливается в увеличение частоты внутрисемейных конфликтов и депрессии у матерей. Наиболее частой проблемой являются попытки ребенка манипулировать потребностями («Хочу пить», «Хочу в туалет») или чувствами родителей («Мне страшно, посиди со мной»). В других случаях ребенок отказывается ложиться спать у себя в комнате, а желает — только в постели с родителями. Это состояние (от 10 до 30 %) распространено у детей второго и третьего года жизни. Факторами риска считают: «свободный» стиль воспитания, с минимальными ограничениями; конфликтующие стили воспитания родителей; недостаточную осведомленность родителей о правилах гигиены сна; вышеупомянутый возрастной период, «трудный» тип темперамента ребенка; отсутствие отдельной комнаты для сна ребенка и т.д. Последствием такого поведения для детей является снижение общего времени сна, особенно когда требуется утром вставать по установленному расписанию, например, в детский сад. Для родителей это становится причиной уменьшения времени вечернего отдыха, учащения тревожных проявлений. В лечении обоих типов поведенческой инсомнии детского возраста главную роль играют нелекарственные методики. Прежде всего, следует обратить внимание на вопросы гигиены сна. Это касается времени укладывания, условий для сна и ритуала укладывания. Рекомендуется придерживаться одного и того же времени укладывания и подъема для ребенка, корректируя его по мере роста. При этом следует учитывать потребности семьи, а не кажущиеся склонности ребенка засыпать в то или иное время. Практика показывает, что дети легко приспосабливаются к любому времени укладывания, если родители проявляют достаточную настойчивость. Ритуал укладывания должен быть насколько это возможно, недостаточно коротким и позитивным в отношении укладывания. Важным является приучение ребенка к «самоуспокоению». К возрасту 1 года обычно 70% детей приобретают такую способность и уже не требуют присутствия родителей при засыпании или при пробуждении. Для изменения неправильных ассоциаций засыпания и установок сна используются специальные формы поведенческой терапии. Наиболее распространенной методикой для первого случая является «проверка и выдержка», для второго «постепенное погашение». Лекарственные препараты при поведенческих инсомниях детского возраста используются только на время изменения режима сна для того, чтобы уменьшить выраженность протестного поведения ребенка. Для этого применяют гомеопатические препараты, сборы лекарственных трав (корня валерианы, пустырника, пиона).
Еще одной формой инсомнии, характерной только для детского возраста, является инсомния, обусловленная нарушением гигиены сна. Распространенность этого нарушения в детской популяции составляет 12%. Чаще всего страдают подростки. Наиболее характерной жалобой являются трудности засыпания вечером. Кроме этого, отмечаются проблемы с поддержанием сна (частые пробуждения с трудностями последующего засыпания) и трудности утреннего пробуждения в установленные сроки (например, в школу). Причиной развития нарушений сна в данном случае является нарушение гигиены сна, включающей определенные требования к режиму и условиям для обеспечения полноценного сна. Соблюдение режима сна подразумевает укладывание и подъем в определенное время, обеспечивающее достаточную для данного возраста продолжительность сна (для подростков это 9 часов). Важным аспектом гигиены сна является обеспечение окружения сна, включающее комфортную температуру в спальне (от 18 до 25 С), низкий уровень шума и освещенности, удобную кровать и белье. Наиболее частой причиной нарушений гигиены сна у подростков является стимулирующая умственная или физическая активность перед сном (приготовление уроков, просмотр телевизионных программ, игра на компьютере). Другой фактор, препятствующий сну, — употребление перед сном продуктов, со стимулирующим действием (чай, кола, шоколад) и курение. Ключом к нормализации сна при этой форме инсомнии является установление жесткого распорядка и контроль родителями соблюдения упомянутых правил гигиены сна.
У детей старшего школьного возраста появляется другая форма инсомнии –психофизиологическая. Ребенок к вечеру устает, чувствует сонливость. Однако, как только он ложится в постель, сон «как рукой снимает». Полежав так некоторое время, подросток выходит в туалет, идет поесть или попить или отправляется к родителям с жалобами о том, что не может уснуть. Вернувшись в постель, он обнаруживает, что сонливости нет, продолжает беспокоиться о том, что назавтра, не выспавшись, придется идти в школу, и в таком состоянии проводит еще несколько часов. Такого рода инсомния характерна для детей с повышенной тревожностью, ответственным отношением к учебе (чаще это девочки).
В лечении психофизиологической инсомнии используют меры по нормализации гигиены сна ребенка (прежде всего, важно ограничить занятия, повышающие уровень мозговой активации и тревожность, — компьютерные игры, просмотр фильмов, приготовление уроков непосредственно перед сном). Методы поведенческой терапии, применяемые в данном случае, включают уменьшение стимуляции (не использовать постель для занятий, просмотра телевизора, чтения, ложиться спать, когда чувствуешь сонливость, но не раньше установленного времени, — если не спится – встать, позаниматься каким-либо спокойным делом, пока не появится сонливость, затем ложиться), различные формы авторелаксации: аутотренинг, позитивная визуализация, глубокое медленное дыхание. Лекарственные средства назначают на время коррекции режима сна и применения методик поведенческой терапии для облегчения приспособления к новому режиму. Парасомнии определяются как необычные формы поведения или восприятия, возникающие в связи со сном. Наиболее частыми парасомниями в детском возрасте являются снохождение, ночные страхи и ночной энурез.
Снохождение (сомнамбулизм) представляет собой серию эпизодов комплексного поведения, возникающих во время фазы медленного сна и приводящих к хождению (во время сна) без осознания этого. Выраженность клинических проявлений варьирует от простого присаживания в кровати до производства сложных манипуляций типа открывания замков дверей или окон. Часто хождение во сне сочетается со сноговорением, при этом речь бывает невразумительной, ответы невпопад. Однако возможны вполне связные и уместные ответы. Дети во время эпизодов снохождения могут совершать привычные действия, связанные с дневными играми. Характерной особенностью эпизода снохождения является отсутствие воспоминаний на утро. Начало приходится на возраст 4-6 лет, а пик – с 8 до 12 лет. У взрослых максимальная распространенность этой формы парасомний составляет 4%. Отмечена значительная семейная предрасположенность к снохождению. Ночные страхи сопровождаются плачем с вегетативными и поведенческими проявлениями сильного страха. Как и в случае снохождения, эпизоды ночных страхов чаще случаются в конце первого эпизода медленного сна, около часа после засыпания. Во время приступа ребенок обычно садится в кровати, громко кричит, дрожит или напрягает мышцы, выглядит испуганным и возбужденным, не реагирует на попытки родителей успокоить и часто сопротивляется им. Продолжительность приступа составляет от 5 до 15 минут, после чего ребенок успокаивается и засыпает. Наутро, как и при снохождении, воспоминания о происходящем ночью отсутствуют. В лечении ночных страхов используются такие же подходы, как и при лечении снохождения: организация режима сна и безопасного окружения сна.
Расстройства дыхания во сне у детей представляют серьезную проблему как в силу своей распространенности (около 2% детской популяции), так и в связи с серьезным влиянием на развитие ребенка.
В лечении таких детей основную роль играет своевременная помощь, до развития осложнений в сердечно-сосудистой системе и в виде деформации лицевого скелета (аденоидальное лицо, высокое мягкое небо), специальные челюстно-лицевые операции. Клиническая симптоматика после таких операций зачастую регрессирует: исчезают ночной энурез, потливость, ребенок становится спокойнее и жизнерадостнее.
В этой статье мы коснулись лишь некоторых наиболее часто встречающихся в практике детских врачей или клинически значимых нарушений сна у детей. В любом случае необходима консультация специалиста с целью уточнения причины расстройств для выработки тактики дальнейшего лечения.
Врач-психиатр Сысоева Ирина Анатольевна
ОКУ «Липецкая областная психоневрологическая больница»
